朱宜君

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南山人壽理賠速度真是慢

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請問各位大大有沒有遇過在手術後快一個月，還沒收到理賠的問題？ 我在今年5月左右投保南山的醫療險，結果在9月的時候因腹痛去檢查，醫生告知需要儘快動手術。 之後理賠時，說因為投保的月份太短，公司需要調查清楚，好好笑，請問這種突發狀況我能控制自己不發病嗎？ 一個禮拜過去了，又說被查到有動過其他手術，我笑了，另一個手術是去年的事情，那時我沒和南山投保，況且是不同科的小手術，接著又說當初簽的文件是錯誤的，要我再簽一次....然後又一個禮拜過去，說主管還沒審核，會不會太誇張了？ 擺明不想理賠，才一直拖對吧？我的投保金額又不多，如果知道我會突然有重大疾病，當初我就該多保一點才對~ 這種理賠超慢的速度，是否沒得申訴？ 更新: 但問題是前一次的小手術是在一年前，且和我這次的手術是不同病理，當然是不相關的事

最佳解答:

您好： **請問各位大大有沒有遇過在手術後快一個月，還沒收到理賠的問題？ A：在下不材小弟我向您報告，有，而且不算少，每10次理賠申請至少會碰到1~2次，當然或許是在下無能，有一件投保醫療險不到一年就不幸罹癌的案子就拖了4個多月，當然保險公司也付出了4萬多元(年息10%)的延遲給付利息。 **理賠時，說因為投保的月份太短，公司需要調查清楚，好好笑，請問這種突發狀況我能控制自己不發病嗎？ A：這種狀況其實並不好笑，您今天就算是投保別家的一樣也會碰到這樣得狀況，而且並不是只有兩年內的新保單才會被調閱病歷，這點和您的認知可能有不小的差距。 依據一般醫療保險契約的名詞定義： 一、本附約所稱「疾病」係指被保險人自本附約生效日起持續有效第三十一日開始或復效日起所發生之疾病。 只要保險公司能夠提出證明您要申請理賠的疾病是在您保單生效前即已經存在的話(有時只是症狀而尚未確診時也是一樣)，保險公司就可以拒絕理賠，無論您投保多久都是一樣，並沒有兩年的限制，而這個部份與您是否告知並無關係(有告知一樣可以不賠)；跟投保滿兩年會有關係的是：您是否有符合要保書的健康告知事項有詢問應告知而未告知的狀況，如果有又被保險公司查到，保險公司是有權解除契約並不退還保險費，如果滿兩年，只是保險公司不能解除契約，但是在投保前就有的疾病保險公司還是可以不理賠；所以當我看到竟然有高手說：「...如果要保書填寫 多寫一點 多說一點 當時 承保核保時的相關醫療報告 就會請你多提供一點...」，如果是我的話絕對不會這麼做，因為這只會讓自己增加更多被保險公司拒賠的機會而已，要保書健康事項問到的時間和症狀不符的狀況我絕對不會告知，因為依法根本就不必告知超出問卷範圍的內容。 所以您現在該做的就是收好理賠申請的送件證明，耐心的等候，因為去調查您的狀況是否符合理賠的要件那也是保險公司的權利，如果超過法定15日的理賠期限，保險公司找不到理由不賠時，提醒保險公司記得從送件後15天到實際給付時按照年息10%的利率給利息。 問題是前一次的小手術是在一年前，且和我這次的手術是不同病理，當然是不相關的事？ A：保險公司要查的，不是只有前一次的手術與現在的理賠的事故是否屬於相同的病理，恐怕會很認真的查詢您之前的病歷，並且做下面其中一項的處理： 1.如果投保前的病歷與現在的理賠有因果關係，且投保前的病歷符合告知事項的內容而您未告知時：保險公司將直接解除契約(因為投保未滿2年)且不退還保險費，現在的事故也不會理賠。 2.如果投保前的病歷與現在的理賠有因果關係，但是投保前的病歷符合告知事項的內容且您有告知；或者是投保前的病歷並不在健康告知事項問題的範圍中時：根據上述的疾病定義一樣可以不賠，但是契約仍然繼續有效(其他的疾病或意外仍然有保障)。 3.如果投保前的病歷與現在的理賠無因果關係，但是投保前的病歷符合告知事項的內容而您未告知時：南山的做法應該是先針對此事故予以理賠，然後予以解除契約(說真的，依個人經驗，南山在這個部份比較不像某些保險公司直接解除契約又不賠，算是比較善良的)。 4.如果投保前的病歷與現在的理賠無因果關係，且投保前的病歷符合告知事項的內容且您有告知；或者是投保前的病歷並不在健康告知事項問題的範圍中時：予以理賠，且契約仍然繼續有效。 最後奉勸您：既然有買保險，就應該花點時間去瞭解契約內容，才不會有像您這樣的誤解。

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